আমি মহান আল্লাহ সুবহানু তা’য়ালার সন্তুষ্টি, পরকালে নাজাতের লক্ষ্যে ইলমে দ্বীন হাসিল করে একজন নেককার বান্দা ও দ্বীনি ইলমের সাচ্চা খাদেম হওয়ার ইচ্ছায় “মদিনাতুল উলূম নাছিমা আক্তার কওমী মহিলা মাদ্রাসা”-য় একজন নিয়মিত শিক্ষার্থী হওয়ার সুযোগ চেয়ে এই মর্মে অঙ্গিকার করছি যে, অত্র মাদ্রাসার গঠনতন্ত্রে বর্ণিত বর্তমান ও ভবিষ্যতে জারি হওয়া,  গৃহীতব্য সকল আইন-কানুন, শর্তাবলী এবং উস্তাদদের সকল নির্দেশনা অক্ষরে অক্ষরে মানিয়া চলতে বাধ্য থাকিব।

আবেদনকারীর স্বাক্ষর ও তরিখঃ

আমি নি¤œ স্বাক্ষরকারী বর্ণিত ছাত্রের অভিভাবক, অত্র “মদিনাতুল উলূম নাছিমা আক্তার কওমী মহিলা মাদ্রাসা”-য় জারি হওয়া, গঠনতন্ত্রে বর্ণিত বর্তমান এবং ভবিষ্যতে গৃহীতব্য সকল নিয়ম-কানুন, শর্তাবলী ও উস্তাদদের সকল নির্দেশনা বা সিদ্ধান্তের প্রতি পূর্ণ অনুগত থাকার প্রতিশূতি দিয়ে সকল বিষয়াদি সম্পর্কে জ্ঞাত হয়ে বিনা প্ররোচনায় সেচ্চায় এই অঙ্গিকার নামায় স্বাক্ষর করিলাম।

 অভিভাবকের স্বাক্ষর ও তরিখঃ